王益区医疗保障局关于聘请医疗保障基金社会义务监督员的通知

铜王医保函[2024]6号

王益区医疗保障局关于

聘请医疗保障基金社会义务监督员的通知

区人大、区政协、区委宣传部、黄堡镇人民政府，各街道办事处、各两定机构：

为充分发挥社会力量的监督作用，进一步规范定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险经办机构服务行为，有效维护参保人员合法权益和保障医保基金的平稳运行，提高我区医疗保障管理水平和业务经办能力，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）有关规定，拟在全区范围内聘请医疗保障基金社会义务监督员，并制定以下管理办法。

一、社会义务监督员的产生

铜川市王益区医疗保障基金社会义务监督员从区人大代表、政协委员、新闻媒体、医务人员、行业专家、各镇办中熟悉医保政策规定、关心医保事业发展、有较强社会责任感且能抽出时间参与监督工作的人员担任。人员确定后颁发聘书及铜川市王益区医疗保障基金社会义务监督人员监督工作证。

二、社会义务监督员的职责

(一)对医保经办机构及工作人员的监督

1.违反窗口工作纪律或服务质量不佳等行风建设方面的情况;

2.违反廉政规定的情况;

3.其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

(二)对定点医药机构的监督

1.不校验社会保障卡(包括医保电子凭证)的;

2.将非参保人员的医疗费或非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的;

3.允许或纵容冒名就诊、挂名住院的;

4.将不符合住院条件的参保人员收治入院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;

5.重复给药，或非因诊疗需要进行检查、治疗，或重复检查、治疗的;

6. 接诊时不记载病历，或病历记载不清楚、不完整、与处方或发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的;

7.不执行规定的药品、药械或医用材料价格，造成基本医疗保障基金损失的;

8.不按处方管理规定开具处方，或超量配给药品、药械，并通过医保基金结算的;

9.向患者提供假冒伪劣药品、药械或医用材料，并通过医保基金结算的;10.其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

(三)对参保个人的监督

1.将本人的社会保障卡(包括医保电子凭证)出借给他人使用，或将本人基本医疗保障待遇转给他人享受的;

2.伪造或冒用他人的社会保障卡(包括医保电子凭证)就诊的;

3.通过重复就诊，或伪造、涂改、毁损医疗文书等手段，配取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的药品、药械，或超量配取药品、药械，或骗取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的医疗服务的:

4.变卖基本医疗保障药品目录内药品、药械，或变卖基本医疗保障服务项目内医用材料、服务项目的:

5.其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

社会义务监督员实施监督，可采取事先通知或暗访形式实施监督。社会义务监督员实施监督工作时，应出示《铜川市王益区医疗保障社会义务监督员证》。

社会义务监督员可将监督意见直接向被监督单位相关负责人反馈，举报投诉直接向区医疗保障行政部门反馈。对社会义务监督员反映的情况，经医疗保障部门核查属实的，按照《陕西省医疗保障局办公室 陕西省财政厅办公室关于印发< 陕西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则>的通知》(陕医保办发〔2023〕9号)规定，给予奖励。

三、工作制度

1、社会义务监督员在监督中发现的问题、应当及时向医疗保障行政部门反映，医疗保障行政部门应当及时受理并反馈查处情况。医疗保障行政部门根据工作需要，可以按照社会义务监督员的专业、工作、经历等特点，选取部分社会义务监督员参与医疗保障相关活动。

2、医疗保障社会义务监督员的监督活动要在法律法规规定的范围内进行，不得借用义务监督员身份谋取不正当利益，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程信息和未正式披露的案件信息，不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的吃请和财物。

3、社会义务监督员在履行监督职责时，与被监督对象存在利益关系的应当回避。

4、社会义务监督员有以下情形的予以解聘，并收回《铜川市王益区医疗保障社会义务监督员证》。

(一)被相关部门处罚或违法犯罪处以刑事处罚的;

(二)被社会信用平台列入失信联合惩戒对象名单或被法院列入失信被执行人名单的;

(三)聘期内未履行社会义务监督员职责或其他原因不宜担任社会义务监督员的;

(四)因个人原因无法胜任监督员工作的。

四、聘用期限

医疗保障基金社会义务监督员每次的聘用期限为2年，聘任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可以续聘；到期未续聘则自然解聘。

五、有关要求

1、各镇办、各有关单位按照要求于2024年4月19日前报送选派的医保基金社会义务监督员名单。

2、联系人：裴昆 2185200

附件：（1）医疗保障基金社会义务监督员名额分配表

（2）王益区医疗保障基金社会义务监督员登记表

王益区医疗保障局

2024年4月16日

附件1：

医疗保障基金社会义务监督员名额分配表

附件2：

王益区医疗保障基金社会义务监督员登记表