王益区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案
为落实党中央、国务院领导同志对打击欺诈骗保、维护基金安全的重要批示指示精神，巩固打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动成果，继续保持高压态势，深入整治欺诈骗取医保基金的违规违法行为。从4月26日起开展为期一个月的 “打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。按照铜医保发〔2019〕6号文件精神，区医保局、公安王益分局、区财政局、区卫健局、区市场监管局、区人社局决定2019年在全区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，经研究决定，结合我区实际特制定本工作方案。
一、行动目标
通过开展为期一个月的集中宣传月活动和2019年打击欺诈骗保专项治理行动，巩固高压态势，有效遏制不法分子欺诈骗保行为，达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑目的，彻底整治欺诈骗保的违法违规行为，进一步完善医疗保障治理体系，确保医保基金安全，促进制度公平可持续。
二、行动原则
坚持全面检查、突出重点、从严打击、管治并重的原则。对全区定点医药机构进行拉网式全面检查，实现全覆盖。对收到的举报线索、省市交办的案件线索及发现的欺诈骗保行为要从严从快打击处理。通过专项行动规范定点医药机构诊疗行为。加强对医保基金监督管理，提高使用效益，确保基金安全。
三、组织分工
本次专项治理行动由区医保局牵头，公安、财政、卫健、市场监管、人社等部门参加，成立专项治理行动领导小组，领导小组办公室设在区医保局，具体负责专项治理行动的组织协调和日常工作。根据工作需要，抽调相关单位人员组成专项行动检查队伍集中开展工作。专项治理行动领导小组成员单位职责分工如下。
医保部门：负责拟定专项治理行动的方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理行动进展情况。具体负责对定点医药机构服务行为和参保人员就医购药行为的检査，对专项治理行动中发现的违反医疗保障规定的行为实施协议处理和行政处罚，对涉嫌违法违纪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。
公安部门：办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
财政部门：加强医保补助资金拨付和监督管理，确保基金安全高效、专款专用。保障举报奖励资金及时足额发放。
卫健部门：督促医疗机构配合专项治理工作检査。参与
辖区内定点医疗机构、医疗行为的检查。依法依规处理违规医疗机构和医务人员。加强对执业医师违规执业行为的治理。
市场监管部门：联合开展对定点零售药店的药品质量监督检查工作。依法依责处理违法行为。
四、专项治理的工作重点
（一）对监管对象的治理
1.对定点医疗机构的治理。对县级以上大型医疗机构，重点检査分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违规行为；对基层医疗卫生机构，重点检查挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等行为；对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
2．对定点零售药店的治理。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及聚敛盗刷社保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。
3．对参保人员的治理。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买行为。
4．对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保定点医药机机构）的治理。重点査处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检査不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”等行为。
5．对执业医师药师队伍的治理。加强对执业医师药师服务行为的检查，凡利用职业资格参与欺诈骗保的执业医师药师，或为欺诈骗保医药机构长期提供服务，客观助长欺诈骗保行为的，要按照相关规定从严处理。
（二）对监管能力的治理
1.完善监管体系。结合机构改革，建立健全行政执法监管体系，理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又互相补充，规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，结合我区实际开展监管方式创新工作。
2.提高智能监控能力。要加强对城镇职工、城镇居民、新农合基础信息数据规范，全面提升医保智能监控能力。
3．强化协议管理。进一步加强协议管理，细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施，要采取多种措施，全方位对
定点医药机构履行协议情况检查稽核，确保基金安全。
（三）健全监督举报机制
向社会公布监督举报电话，由医保局指派专人受理举报线索，严格按照省《欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》的规定，健全监督举报机制，充分发动社会公众参与，形成打击欺诈骗保的群防态势。
五、专项治理工作步骤
本次专项治理行动从2019年4月开始，11月底结束。总体分为部署宣传、自查自纠、抽查复查、总结回顾四个阶段。
（一）部署宣传阶段（4-5月份）
4月26日起开展为期一个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，按照本方案和全区打击欺诈骗保集中宣传月工作要求，坚持集中宣传与持续宣传相结合的原则，通过高密度宣传，提高全社会对打击欺诈骗保的知晓度和支持率，强化定点医药机构和参保人员法制意识，提高社会公众对欺诈骗保举报奖励政策的知晓度和支持率，构建对欺诈骗保行为群防群治的高压态势。
（二）自查自纠阶段（5－8月份）
专项领导小组要集中力量抽调人员，对照重点内容，对辖区内各定点医药机构开展拉网式检查。检查中要严明工作纪律、严格工作流程，对查处的问题现场下发整改通知书，要求限期整改。对日常监管和投诉举报的线索，重点梳理，集中检查，不留死角；对锁定的可疑机构和个人，进行深入细致调查，查清查实违规事实。对因管理不当或不到位导致基金“跑冒滴漏”的，要提出整改要求，采取切实举措加强治理。对恶意欺诈骗保的，要采取严厉手段进行打击，对管理机构不作为、乱作为的，要按照相关规定进行处理。同时加强医保基金使用绩效评价，对医保基金出现运行和透支风险进行逐项排查，对举报奖励资金发放的合规性进行核查。
（三）复查和重点核查阶段（9－10月份）
检查工作要做到细致、全面，不留死角。积极配合省、市医保局对我区的抽查复查工作。对国家、省局、市局移交的办案线索进行重点核査。迎接上级复查时要严肃工作纪律，积极主动配合检查。
（四）总结回顾阶段（11月份）
对自查自纠结果进行总结回顾，对上级部门复查抽查中发现的问题进行整改，确保每件案件整改要到位，处理有结果。认真梳理医保违规典型案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对欺诈骗保行为形成震慑。将专项行动中的好经验、好做法，以及形成的有效措施制度化、常态化。
六、工作要求
（一）高度重视，提高站位。今年初，习近平总书记对打击欺诈骗保行为作出重要批示指示，要求全面加强医保监管。打击欺诈骗保维护基金安全是今年医保工作的首要政治任务。“查不出问题是失职，查出问题不处理或处理不到位是渎职”、“对于欺诈骗保行为要从严从快处理，强化震慑作用”。各相关单位部门要认真汲取“沈阳骗保事件”和我省“秦岭北麓违建别墅事件”的深刻教训，全面、深刘刻、准确领会习近平总书记重要批示指示精神，进一步严明党的政治纪律，把加强医保基金监管作为党员干部坚定“四个自信”、树牢“四个意识”、坚决做到“两个维护”的试金石，提高思想认识和政治站位，全面研究、认真部署，坚决打击各种形式的欺诈骗保行为，确保专项治理行动落到实处。
（二）加大力度，强化处理。成立机构，组织力量，采取联合行动，开展专项检査。通过开展拉网式排查、突击检查、明察暗访等方式实现区域内打击欺诈骗保维护基金安全专项治理活动全覆盖。检查中发现的涉及违规资金的要全部追回，对违反医保协议规定要依据协议进行顶格处罚，对涉及欺诈骗保的医疗卫生机构要立即终止协议等措施。在事实清楚、证据确凿的基础上，对查实的问题和人员依规依纪依法严肃问责和处理，对涉嫌违法的及时移交司法部门，对业务管理部门和经办机构相关公职人员不作为乱作为的失职失责行为，报请纪检监察部门进行执纪问责
（三）加强宣传、信息报送。结合“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动，检查的同时做好专项行动的宣传及医保政策的宣传；按照市上要求建立日常工作月报送和重大案件即时报送制度。打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动领导小组办公室要按时报送将本月专项治理行动进展情况及时上报市医保局。同时对检查中发现的重大违法违规行为要及时报送。同时做好信息统计报送工作。
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