铜川市王益区卫生健康局
关于印发王益区2021年老年人健康管理实施方案的通知
各镇街道卫生院、社区卫生服务机构：
现将《王益区2021年老年人健康管理实施方案》下发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
铜川市王益区卫生健康局
2021年5月7日
王益区2021年老年人健康管理实施方案
为了进一步推进基本公共卫生服务，提升民生保障水平。按照老年人健康管理服务规范，实施老年人健康管理，掌握老年人健康状况及影响健康的主要因素，做到无病早预防，有病早发现、早诊断、早治疗，提高健康水平，改善生活质量，结合我区实际，特制定如下实施方案。
一、健全组织
各镇街道卫生院、社区卫生服务机构要成立65岁及以上老年人健康体检工作小组，制定详细的工作计划，加强人员培训，明确工作任务和要求，根据各自实际情况明确体检时间、方式等。
二、工作范围
在全区范围内对65岁及以上的城乡居民（包括本地户籍居民及居住半年以上的流动人口）开展健康管理，每年进行1次免费健康体检。
三、工作目标
通过对老年人免费健康管理，提供健康体检，完善健康档案，为老年人提供连续、综合、适宜和经济有效的医疗卫生服务和健康管理服务，不断提高老年人的健康水平。2020年65岁以上老年人健康管理率≥75%以上，老年人体检率≥75%，体检表合格率（项目齐全、纸质及电子记录规范、有明确体检结论和健康指导意见）90%以上。当年的老年人健康体检任务在11月底前完成。
四、工作内容
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病 、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤 、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 B超（肝胆胰脾）检查。
（四）中医药服务。为65岁及以上老年人开展中医药健康管理服务，管理率≧65%。
（五）结核病筛查。65岁及以上老年人体检开展结核病筛查问卷，问卷阳性进一步胸片检查，胸片检查异常推介王益区结核病定点医院（铜川市人民医院结核病门诊）进一步检查。
（六）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。
1.对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。
2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。
3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
5.告知或预约下一次健康管理服务的时间
五、工作步骤
（一）宣传动员。各单位要召开65岁及以上老年人健康体检工作启动培训会，要利用宣传栏、板报、横幅、告居民一封信等多种形式，营造浓厚的宣传氛围，要将国家对老年人的惠民政策宣传到每一位适龄老人。
（二）登记告知。由健康检查单位会同村委会或社区，对辖区内65岁及以上老年居民进行登记造册，完成体检前期准备工作，并动员符合条件的老年人参加健康检查。
（三）健康体检。健康检查单位核对老年人居民身份后，收取健康体检表，按项目要求实施健康体检。
（四）健康建档。各项目实施单位要结合老年人健康体检结果，建立或更新65岁及以上老年人的健康档案（辅助检查报告单均要粘贴在体检表上），健康档案统一用碳素笔填写，要求字迹工整、内容完整、无空格、填写不出方格、书面整洁清晰，要统一编号，并及时录入公卫系统，实现信息化管理。根据体检结果对重点人群、特殊人群进行跟踪随访和观察治疗，将各项跟踪随访及观察治疗记录及时归入个人健康档案。
（五）信息反馈。健康体检结束后，由项目实施单位主检医师出具健康体检结果报告单，健康体检结果报告单一式两联，包括体检项目的客观结果、对体检结果的综合评价及健康指导建议，于健康体检后一周内反馈，并给受检者进行相应的健康教育和健康指导。
（六）综合干预。各项目实施单位要及时汇总65岁及以上老年居民健康体检结果，认真分析评估老年人群健康状况及影响老年人健康的因素，有针对地制定老年人群疾病干预工作方案，落实干预措施。
（七）数据汇总。各项目实施单位要按照有关要求，将健康检查工作的进度及结果等情况及时汇总上报至区卫健局。
六、工作要求
（一）统一思想，高度重视。各单位要将65岁及以上老年人免费健康体检作为基本公共卫生服务工作重点，加强组织领导，精心推进实施。要成立相应组织机构，召开工作动员会，制定具体实施方案。
（二）精心组织，优化流程。各基层医疗卫生机构要科学合理安排工作进度，科学安排体检流程，加强体检质量控制，规范出具体检报告。对发现的高危人群要纳入相应病种管理；发现可疑的慢性病、传染病、肿瘤等疾病的，要及时转上级医院确诊，并跟踪了解诊断结果。对于年内已在其他机构体检的65岁及以上老年人，在其知情同意后，基层医疗卫生单位可不再进行体检，但要收集其健康体检结果，并录入电子健康档案，确保体检工作保质保量完成。
（三）确保质量，完成任务。各单位加强实验室管理，配备与承担相关检查任务相适应的检测设备和合格的检验人员，完善相关工作制度，规范检测操作流程和结果报告。严格实验室质量控制，保障工作顺畅运转。实验室不具备条件的单位，可采取外包的形式开展化验室检查。严格审核参与老年人健康体检人员的资质，并向区卫健局报备主要参与体检人员的名单及相关资质，经审核后方可开展65岁及以上老年人体检工作。
七、检查考核
区卫健局季度督导检查、年度进行考核，对老年人体检率在要求指标完成的基础上每提高10%在年终考核时加1分。对工作不认真、任务没有完成、体检质量差的单位，扣减相应的服务经费，并在全区通报批评。
附件：王益区老年人健康体检结果反馈单
附件：
王益区老年人健康体检结果反馈单
姓名： 性别： 年龄： 岁 体检时间： 年 月 日
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主 要体检结果 |
项目 |
结果 |
参考值 |
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1、身高 cm 体重 kg 脉率 次/分 腹围 公分 体质指数 kg/㎡ |
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2、血压 |
/ mmHg |
140-90/90-60 mmHg |
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3、血常规 |
血红蛋白（Hb） g/L 白细胞数（WBC） ╳109/ L |
110—150 g/L 4.0—10.0 ╳109/ L |
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4.尿常规 |
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 |
（± ） |
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4、血脂 |
总胆固醇（TC）： mmol/ L 甘油三脂（TG）： mmol/ L 高密度脂蛋白： mmol/ L 低密度脂蛋白： mmol/ L |
1.50—5.70 mmol/ L 0.30—1.73mmol/ L 0.70—2.00 mmol/ L 1.30—5.20 mmol/ L |
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5、血糖 |
空腹/餐后2h/随机： mmol/ L |
3.89-6.11 mmol/ L |
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6、肝功能 |
总胆红素（TBIL）： µmol/ L 血清谷丙转氨酶（ALT）： U/L 血清谷草转氨酶（GOT）： U/L |
0-20.5 µmol/ L 0--40 U/L 5--40 U/L |
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7、肾功能 |
血清肌酐（CREA）： µmol/ L 血尿素氮（UREA）： mmol/ L |
44--132.6µmol/ L 1．70—8．20 mmol/ L |
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8、中医体质辨识 |
体质 |
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9、心电图 |
正常 异常（ ） |
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10.B超 |
正常 异常（ ） |
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体检结论（综合评价） |
1、本次体检无异常，希望您继续保持。 2、本次体检，以下检测项异常： |
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健 康 指 导 及 建 议 |
1.纳入管理( 高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍、大骨节病等)； 2.建议及时治疗或转诊； 3.建议复查 （£血脂 □血糖 □血常规 □尿常规 □肝功能 □肾功能□心电图 □B超：肝、胆、双肾、前列腺、子宫、附件等 □其他 ）； 4.£戒烟 □健康饮酒 £低盐 □低脂 □低糖饮食 □加强营养，多吃新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品 □多饮水 £适当运动 每次30-60分钟 £注意休息 £减体重（目标值 kg) £减腰围（目标值 cm) £接种疫苗 £定期测血压，按规律服药。 □定期测血糖，按医嘱服药。£生活规律，避免过度紧张，情绪激动。£保持大便通畅，睡眠充足。£预防骨质疏松 £防跌倒措施（1.保持地面干燥2.衣物、鞋大小合适3.常用物品放置固定4.避免登高取物5.合理用药等） £意外伤害预防和自救 5.预约下次健康管理服务时间 年 月 （具体时间按时第二年通知为准） |
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欢迎您来我院接受每年一次免费健康体检！感谢您对我们工作的信任与支持，我们已为您建立了健康档案。如果您对体检结果有疑问或今后身体有不适，可以来我院进行咨询和诊疗，也可以拨打电话咨询。 祝您身体健康！
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